代表加盟施設申請内容入力
代表加盟施設の情報を入力ください。 入力内容を管理局側で確認の上、メールにてご連絡いたします。その際、「info@mail.pubcare.net」 よりメールが届きます。 万が一届かない場合はゴミ箱に入っていないかご確認ください。
法人区分
法人申請区分
法人番号
機関コード
法人名 法人名

法人名（ふりがな）
代表者名
代表加盟施設 メールアドレス ※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@mail.pubcare.net
※代表加盟施設のログインIDになります。
パスワード
パスワード （確認用）
※ 代表加盟施設のパスワードとなります。
代表加盟施設 電話番号
※電話番号は、-（ハイフン）無しでご入力ください。
追加予定の 施設数
郵便番号
住所


市区町村名番地

全角で入力してください。（例：東京都渋谷区○○２－６－１２）

建物名

※全角で入力してください。（例：ＵＶＣビル１０２）
※建物名は必ず記入してください。
ホームページURL
ご担当者様氏名
姓
名
姓（ふりがな）
名（ふりがな）
ご担当者様 メールアドレス
※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@mail.pubcare.net
※こちらのメールアドレスに受付内容が送信されます。
ご担当者様 電話番号
※確認事項がある場合は、ご入力頂いた番号に連絡が入ります。
※電話番号は、-（ハイフン）無しでご入力ください。
ご担当者様役職
申請に関する質問等
プライバシーポリシーに同意します
© ASAKAZE MEDICAL ASSOCIATION. Allrights reserved. Ver 1.1.3