代表加盟施設申請内容入力
代表加盟施設の情報を入力ください。
入力内容を管理局側で確認の上、メールにてご連絡いたします。その際、「info@mail.pubcare.net」
よりメールが届きます。
万が一届かない場合はゴミ箱に入っていないかご確認ください。
法人区分
法人申請区分
法人番号
機関コード
法人名 法人名

法人名(ふりがな)

代表者名
代表加盟施設 メールアドレス ※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@pubcare.net
※代表加盟施設のログインIDになります。
パスワード
パスワード (確認用)
代表加盟施設のパスワードとなります。
代表加盟施設 電話番号
※電話番号は、-(ハイフン)無しでご入力ください。
追加予定の 施設数
郵便番号
住所


市区町村名番地

※例:東京都渋谷区○○2-6-12

建物名

※例:UVCビル102
※建物名は必ず記入してください。
ホームページURL
ご担当者様氏名
姓(ふりがな)
名(ふりがな)
ご担当者様 メールアドレス
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ご担当者様 電話番号
※確認事項がある場合は、ご入力頂いた番号に連絡が入ります。
※電話番号は、-(ハイフン)無しでご入力ください。
ご担当者様役職
申請に関する質問等